锡林郭勒盟医保政策问答（四）

情感透析 2025年09月12日 06:08 1 aaron

　　为深入贯彻中央八项规定精神学习教育，锡林郭勒盟医疗保障局坚持开门教育，注重群众参与，问需于民、问计于民、问效于民，通过12345政务服务便民热线、设立征求意见码、发布征求意见公告、发放调查问卷、召开座谈会等方式广泛征集民情民意，针对群众普遍关心的问题，以通俗易懂的问答形式编印了《锡林郭勒盟医保政策问答》，涵盖城乡居民医保、城镇职工医保、异地就医、外配处方、医保电子凭证使用等内容，旨在为参保群众提供全方位、精准化的政策解读，助力群众更好地理解和运用医保政策。

　　职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是为职工提供基本医疗保障的制度安排。参保人员可以是在职职工、退休人员、灵活就业人员等。

　　门诊慢性病病种为27种。病种为：再生障碍性贫血；慢性肾功能衰竭；脑卒中；癫痫；脑血管病后遗症；支气管哮喘；帕金森氏综合症；重症精神症；抗凝治疗；肝硬化；结缔组织病；冠心病；类风湿性关节炎；高血压2级及以上；2型糖尿病及并发症；结核；病毒性肝炎；慢性活动性肝炎；甲状腺功能亢进症；风湿性心脏病；肺源性心脏病；慢性阻塞性肺疾病；肾病综合症；银屑病；布鲁氏菌病；肺动脉高压；大骨节病。

　　门诊慢特病审批登记权限已下放到盟内二级及以上公立定点医疗机构，经个人申请，符合鉴定标准的可以享受基本医疗保险门诊慢性病特殊病待遇。驻外人员、未在定点医疗机构办理认定的参保人员，提供二级及以上公立医疗机构认定的疾病诊断证明、门诊就医手册及相关检验检查报告单或住院病历，到参保地医保经办机构审核认定，即办即结。

　　恶性肿瘤门诊治疗、抗排异治疗、慢性肾功能衰竭3种门诊特殊病，城镇职工门诊特殊病参保人员，一个年度内发生的起付标准以上，更高支付限额以下，符合政策范围内的门诊医药费用，基本医疗保险支付比例分别为血液透析96%，腹膜透析96%，组织术后抗排异治疗95%，恶性肿瘤放化疗90%。

　　恶性肿瘤门诊治疗、抗排异治疗、慢性肾功能衰竭3种门诊特殊病，一个年度内城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准1000元，起付标准按自然年度累计计算，更高不超过1000元。

　　（1）区内二级及以上定点医疗机构就医，可在定点医疗机构直接进行结算；定点医疗机构没有靶向药的可持定点医疗机构外配处方到就医地“双通道”定点零售药店购买，无法直接结算的，由个人现金全额支付医疗费用后，按参保地规定向参保地医保部门申请医保待遇报销结算。

　　（2）区外二级及以上定点医疗机构就医，需提前申报异地就医备案后，在定点医疗机构直接进行结算；定点医疗机构没有靶向药的可持定点医疗机构外配处方到就医地“双通道”定点零售药店购买（药品需符合内蒙古自治区“双通道”药品目录规定的药品范围），由个人现金全额支付医疗费用后，按参保地规定向参保地医保部门申请医保待遇报销结算。

　　门诊特殊药品保障制度将适合门诊供应保障、治疗周期长、疗效确切、临床必需、已通过谈判机制纳入国家医保谈判药品的治疗重特大疾病及罕见病的药品，纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围。2024版《内蒙古自治区门诊特殊用药目录》有154种药品纳入门诊特殊用药保障范围。（详见附件）

　　我盟参保职工经诊断确需使用门诊特殊用药治疗，需向参保地医保经办机构提出申请，审核通过后可享受一个年度的门诊特殊用药待遇。

　　（3）门诊特殊用药支付费用纳入全盟年度更高支付限额管理，患者住院期间不能重复享受门诊特殊用药相关待遇。

　　（4）“双通道”定点零售药店门诊特殊用药的起付标准、支付比例、更高支付限额等，执行与盟内二级定点医疗机构相同的医保待遇政策。盟外“双通道”定点零售药店门诊特殊用药费用回参保地医保经办机构报销，需提供就医地二级及以上医疗机构出具的处方和说明，报销政策与盟统筹区域内“双通道”定点零售药店报销政策相同。

　　定点医疗机构为锡林郭勒盟中心医院、锡林郭勒盟蒙医医院、各旗县市（区）综合医院、全盟“双通道”定点零售药店；参保人员如在异地使用门诊特殊用药，需到就医地二级及以上医保定点医疗机构按规定办理。

　　国家谈判药品纳入内蒙古自治区“双通道”管理的药品，包括门诊特殊用药及其他“双通道”谈判药品。职工医保门诊慢特病患者盟内“双通道”定点零售药店其他谈判药品报销政策执行职工门诊慢特病报销政策。参保职工凭定点医疗机构处方（电子处方）、诊断书或住院病案首页，在“双通道”定点零售药店购买其他谈判药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。参保职工在盟外“双通道”定点零售药店购买谈判药品所发生的费用可回参保地医保经办机构报销，需提供就医地二级及以上医疗机构出具的处方和说明，报销政策与盟内“双通道”定点零售药店谈判药品报销政策相同。

　　参保职工患重性精神病包含以下6种疾病诊断：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞(伴发精神障碍)在盟内精神类疾病专科医疗机构长期住院治疗的，实行按床日付费方式，定额标准：1天～45天，350元/天；45天～出院，290元/天。医保基金支付定额的90%，个人承担10%。床日费用标准按年度内累计住院天数阶段执行，跨年度长期住院患者，按实际住院天数阶段执行，原则上跨年住院时间不得超过365天。

　　各旗县市（区）符合“试点医院基本条件”的二级医疗机构向所属卫生健康部门申报开展日间手术治疗，经卫生健康部门认定同意并向同级医保经办部门备案后，其产生的日间手术费用方可纳入日间手术医保支付范围。对定点医疗机构规范开展的日间手术，不设起付线，职工医保报销比例：在职职工三级医院85%，二级医院90%；退休人员三级医院88%，二级医院90%。区内异地就医参保职工产生的日间手术费用在就医地定点医疗机构直接结算，按照“参保地政策、就医地目录”支付待遇。跨省异地就医参保职工暂不执行日间手术支付政策，按现行跨省异地就医政策执行。

　　参保职工在定点医疗机构急诊就诊后未在24小时进行住院治疗的，其所发生的医疗费用，按照城镇职工门诊统筹报销政策执行。参保职工在定点医疗机构急诊就诊后，24小时内住院治疗的按住院政策进行报销,并实行直接结算。

　　经异地备案到自治区外就医患者，发生的医药费用统筹基金支付比例较参保地当地就医比例下调15%。

　　应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　（1）有效身份证或社保卡（系统默认为农村信用银行卡号，如使用其它银行的社保卡，需主动提供开户行及行号）；

　　我盟将整合后的15项口腔种植类医疗服务项目和11项用于正畸、修复等其他口腔治疗类及影像类医疗服务项目价格规范调整后，纳入定点医疗机构医保门诊支付范围。制定了锡林郭勒盟单颗常规口腔种植牙医疗服务价格全流程调控目标为3570元，包括种植牙的诊查费、生化检验、影像检查费、种植体植入费、牙冠置入费、扫描设计建模费、麻醉费、药品费用总和。

　　冠脉支架集中带量采购自2021年1月1日起执行，8家企业的10个产品入围，首个采购周期为2年，目前已经执行到第五批续约，支架价格从均价13000元左右下降到700元左右。

　　在生育住院方面：参保职工因分娩、流产、节育或绝育手术发生的符合医保政策范围内的住院医疗费用，不设置待遇起付线及封顶线，由职工医保基金据实支付。

　　在生育门诊方面：女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内发生的符合医保政策范围内的门诊产检费用，不设置待遇起付线及封顶线，由职工医保基金据实支付。门诊流产或进行节育手术的，不设置待遇起付线，符合医保政策范围内有关规定的医疗费用支付限额为2000元，超限额不予支付，限额以内据实支付。实施门诊绝育手术的，不设置待遇起付线，符合医保政策范围内有关规定的医疗费用支付限额为2500元，超限额不予支付，限额以内据实支付。

　　非财政供养单位参保女职工生育津贴以用人单位上年度在职职工月平均缴费基数为计发标准。当年新参保的非财政供养单位参保职工生育津贴，以职工生育当月单位在职职工平均缴费基数作为生育津贴计发标准。享受生育津贴天数标准为：女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假（行政事业单位参保女职工不享受此项待遇）。

　　非财政供养单位参保男职工以用人单位上年度在职职工月平均缴费基数为计发标准。享受护理津贴天数标准为10天（行政事业单位参保男职工不享受此项待遇）。

　　（1）有效身份证或社保卡（系统默认为农村信用银行卡号，如使用其它银行的社保卡，需主动提供开户行及行号）；

　　锡林郭勒盟城镇职工基本医疗保险参保人员在区内定点医疗机构门诊就医发生的相关费用，医保基金按规定予以支付，报销比例为70%，跨省异地就医费用暂不纳入保障范围。

　　具有辅助生殖技术资质的医疗机构以自治区卫生健康委公布的全区经批准开展人类辅助生殖技术医疗机构名单为准。目前，在内蒙古自治区人民医院、内蒙古医科大学附属医院、内蒙古自治区妇幼保健院、包钢医院、赤峰市妇产医院、赤峰学院附属医院、乌海市妇幼保健院、鄂尔多斯妇产医院、内蒙古民族大学附属医院发生的治疗性辅助生殖技术项目按规定报销，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　参保男职工配偶未参加基本医疗保险的，其配偶生育时相关医疗费用由职工基本医疗保险统筹基金限额支付，其中：生育住院分娩医疗费用统筹基金限额支付1500元；产前检查医疗费用统筹基金限额支付500元。

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